【看中醫，保險會理賠嗎｜要怎麼申請理賠】

很常在理賠中客戶問到我這個問題！

很多人去中醫診所針灸、推拿、吃藥，事後才想說：「欸？我有保險耶，這樣能不能申請理賠？」

答案是——要看你有沒有 「實支實付傷害醫療險（意外險）」。

因為只有「因為意外受傷去中醫門診治療」這種情況，才會在意外險的保障範圍內。

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✅ 理賠的 3 大重點

1. 符合意外傷害事故定義

   • 意外 ≠ 疾病

   • 必須是「突發的、外來的、非疾病造成的」事件，像跌倒扭傷、撞到瘀青、運動拉傷，這些才算。

   • 如果是單純身體不舒服、虛弱想去調養，就不會理賠。

2. 必須在政府立案的合格中醫診所

   • ✅ 合格診所：中醫診所(有插健保卡)

   • ❌ 不符合：國術館、推拿放鬆養生館

   • 換句話說，你不能在路邊的推拿館或國術館看完，再拿收據去申請保險，這樣是不會過的。

3. 只賠「傷科用藥」

   • 中藥裡面跟 消炎、消腫、止痛 有關的才會理賠。

   • 補血、補氣、補骨這些「調理身體」的藥物，保險是不賠的。

   • 小提醒：記得向診所要完整的診斷證明書 & 收據，最好還附上藥單，寫清楚藥名和功效，理賠才不會卡關

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實際案例

客戶有一次運動時不小心跌倒，腳踝扭傷，腫得很厲害。她沒有去西醫骨科，而是選擇到附近的 合格中醫診所，醫師幫她針灸、推拿，並開了消腫止痛的中藥。

朋友聽了卻跟她說：「中醫這種，保險一定不會賠啦！」但小美還是抱著嘗試的心態，準備了：

• 醫師診斷證明書

• 診所收據

• 中藥藥單（寫明藥效：消炎、止痛）

結果送件後，保險公司真的核准理賠！

因為小美的情況：「符合意外傷害 + 合格中醫診所 + 傷科用藥 」的條件。

所以，不是看中醫就一定不賠，而是要看狀況！

理賠流程（建議保存這份清單！）

1. 發生意外受傷 → 例如跌倒、扭傷、車禍擦傷。

2. 就醫治療 → 到政府立案的中醫診所接受診療。

3. 取得單據 → 索取「診斷證明書」、「收據」、「藥單」。

4. 準備申請文件 → 保險公司理賠申請書、身分證影本、保單影本。

5. 送件申請 → 可透過業務員、郵寄或線上系統提交。

6. 保險公司審核 → 依照意外定義與用藥內容審查。

7. 理賠結果通知 → 符合條件則核准理賠，補償實際支出金額。

   注意：要確定自己是否有保到「實支實付傷害醫療險（意外險）」

小結

• 看中醫不是完全不理賠！

• 但要符合「意外傷害」的定義 + 在合格診所治療 + 用到傷科藥物，這樣才能申請實支實付的意外險。

• 如果你只是單純調養、針灸放鬆，那就不會有保險給付。

要不要我幫你把「理賠流程」也加進去？像是：受傷→就診→收據藥單留存→送件申請→保險公司審核，這樣客戶看完會更清楚怎麼操作。